В ОАО «РЕСО-Гарантия»
от Страхователя ______________________________________________________,
проживающего по адресу_______________________________________________
паспорт ____________ выдан ___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на заключение договора страхования финансовых потерь вследствие невозможности совершить
туристическую поездку
В соответствии с «Правилами страхования...» прошу
заключить со мной договор страхования.
По обстоятельствам, имеющим отношение к оценке рисков, сообщаю следующее о
страхующемся лице (Страхователе/Застрахованном – нужное подчеркнуть)
1. Ф.И.О._________________________________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________________
3. Паспорт: серия ____ №_____________ выдан _________________________________
4. Место рождения ___________________________ 5. Дата рождения _______________
6. Гражданство ______________________________ 7. Страна въезда_________________
8. Туристическая фирма_______________________ 9. Дата начала тура ______________
10. Имеется ли у вас полис медицинского страхования путешественников
РЕСО-Гарантия ____________________________________________________________,
11. Имеются ли
• хронические заболевания _____, если «да», то какие _____________________________;
• беременность_____________________________________________________________.
12. Находится ли в медицинском стационаре кто-либо из близких родственников
(дети, супруг(а), родители, родные сестры и братья) _______________________________
13. Находится ли в судопроизводстве какое-либо дело, в котором возможно
участие лица,
в пользу которого заключается договор страхования ______________________________.
14. Были ли ранее отказы в получении визы ________ и в какую страну ______________.
15. Имеются ли отметки о ранее полученных визах в страны Шенгенского соглашения
в действующем
загранпаспорте ____________________________________________________________;
в паспорте, закончившем свое действие ________________________________________.
16. Заключен ли договор страхования финансовых потерь с иным Страховщиком _____.
Страхователю известно, что данное Заявление является юридической основой
Договора страхования и что в пределах осуществления данного Договора он
несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в
Заявлении.
Страхователь_________________________________________ дата _________________
(Ф.И.О.)
(Подпись)
Заполняется сотрудником Туроператора
Страховая сумма ___________________________________________________________
Заявление принял__________________________________________________________
(Ф.И.О.)
(Подпись)
Заполняется Страховщиком
Решение Страховщика______________________________________________________
____________ (Дата) _______________________________________ (Ф.И.О., Подпись)
