В
ОАО “РЕСО-Гарантия”
от
_________________________________________
____________________________________________,
проживающего
по адресу_______________________
_____________________________________________
паспорт
_____________________________________
выдан
_______________________________________
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на страховую выплату
(Компенсацию
расходов, понесенных вследствие
невозможности совершить зарубежную поездку)
В соответствии с Правилами
страхования расходов граждан, выезжающих за рубеж, и договором страхования
(страховым полисом) №_________________ выдан «___»____________200___г. прошу
компенсировать понесенные расходы вследствие невозможности совершить поездку Застрахованному
(Ф.И.О.)________________________________________________________________________________
Причина отказа от поездки
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Когда произошел страховой
случай__________________________________________________________
Сроки тура_с
«____»_______________________200__г. по «____»_________________________200__г.
Организация, выдавшая
стаховой полис. _____________________________________________________
Сумма, внесенная в
туристическую организацию, согласно приходно – расходному ордеру___________
Какие расходы и в каком
размере компенсировались туристической организацией:
________________________________________________________________________________________
8. Сумма понесенных
расходов____________________________________________________________
Факт страхового случая,
обстоятельства, при которых он произошел, его последствия, а также виды услуг и
их стоимость подтверждаются следующими документами, прилагаемыми к настоящему
заявлению:
Приложение:
1.Страховой полис № ____________________от «_____»__________________200__г.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ф.И.О__________________________________________________(__________________)
(подпись)
«_____»_______________________200__г.
Заявление принял
Ф.И.О._____________________________________________________________
Подпись______________________
